RECLAMAÇÃO RALLY MUNDIAL

RECLAMAÇÃO DO RALLY MUNDIAL

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SOBRE MIM
Nome da equipa (se aplicável)
Nome do Condutor*
Primeiro Último
Telefone*
Telemóvel*
Fax
Correio eletrónico*
Morada*
Morada Morada (Linha 2) Cidade Código Postal País
N.º da Apólice*
DETALHES DO SINISTRO
Data do Acidente*
Hora do Acidente*
Evento*
N.º da Etapa*
O condutor ficou ferido?*
- Sim
- Não
O condutor recebeu assistência médica?*
- Sim
- Não
É provável que o piloto consiga competir nos próximos catorze dias?*
- Sim
- Não
O acidente foi durante*
- A testar
- Rali
Condições Meteorológicas/Superfície da Pista*
Detalhes completos do acidente (incluindo os nomes de outros condutores envolvidos, se aplicável)*
Marca/Modelo do Veículo*
Peças danificadas*
Moeda*
Danos Totais Estimados*
Por favor, informe-nos sobre o paradeiro atual deste veículo, caso pretendamos realizar uma inspeção*
Ao submeter este formulário de reclamação eletrónico, declaro / declaramos que as declarações e os dados acima são verdadeiros e completos, tanto quanto é do meu / nosso conhecimento e convicção, e que nenhum facto material foi ocultado, deturpado ou incorretamente declarado.
Nome*
Cargo*
Data*