MAAILMANLAAJUINEN RALLIVAKUUTUSHAKEMUS

MAAILMANLAAJUINEN RALLIVÄITE

Ole hyvä ja täytä alla oleva lomake

Nimi
Kenttä on validointitarkoituksiin ja tulee jättää koskemattomaksi.
TIETOJA MINUSTA
Joukkueen nimi (jos sovellettavissa)
Kuljettajan nimi*
Etunimi Sukunimi
Puhelin*
Mobiili*
Faksi
Sähköposti*
Osoite*
Lähiosoite Lähiosoite (2. rivi) Kaupunki Postinumero Maa
Vakuutusnumero*
KORVAUSHAKEMUKSEN TIEDOT
Onnettomuuspäivä*
Onnettomuusaika*
Tapahtuma*
Vaihe nro*
Loukkaantuiko kuljettaja?*
- Kyllä
- Ei
Saimmeko kuljettaja lääkärinhoitoa? / Saiko kuljettaja lääkärinhoitoa?*
- Kyllä
- Ei
Pystyykö kuljettaja todennäköisesti kilpailemaan seuraavien kahdentoista päivän aikana?*
- Kyllä
- Ei
Sattuko onnettomuus aikana*
- Testaus
- Ralli
Sääolosuhteet / radan pinta*
Onnettomuuden täydelliset tiedot (mukaan lukien mahdollisten muiden osallisten kuljettajien nimet)*
Ajoneuvon merkki/malli*
Vaurioituneet osat*
Valuutta*
Arvioidut kokonaisvahingot*
Ilmoittakaa meille tämän ajoneuvon tämänhetkinen olinpaikka siltä varalta, että haluamme suorittaa tarkastuksen*
Lähettäessäni tämän sähköisen korvaushakemuksen vakuutan / vakuutamme, että yllä olevat lausunnot ja tiedot ovat parhaan ymmärryksemme ja tietomme mukaan totuudenmukaisia ja täydellisiä, eikä mitään olennaisia tosiasioita ole salattu, vääristelty tai annettu virheellisesti.
Nimi*
Sijainti*
Päivämäärä*