ROSZCZENIE Z TYTUŁU RAJDU NA CAŁYM ŚWIECIE

ŚWIATOWY WYNIK RAJDU

Proszę wypełnić poniższy formularz

E-mail
To pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione.
O MNIE
Nazwa zespołu (jeśli dotyczy)
Imię kierowcy*
Imię Nazwisko
Telefon*
Mobilny*
Faks
E-mail*
Adres*
Ulica Dodatkowy wiersz adresu Miasto Kod pocztowy Kraj
Nr polisy*
SZCZEGÓŁY ROSZCZENIA
Data wypadku*
Czas wypadku*
Wydarzenie*
Numer etapu*
Czy kierowca ucierpiał?*
- Tak
- Nie
Czy kierowca otrzymał pomoc medyczną?*
- Tak
- Nie
Czy kierowca będzie prawdopodobnie w stanie wziąć udział w wyścigu w ciągu najbliższych czternastu dni?*
- Tak
- Nie
Czy wypadek wydarzył się podczas*
- Testowanie
- Rajdowanie
Warunki atmosferyczne / Nawierzchnia toru*
Pełne szczegóły wypadku (w stosownych przypadkach zawierające imiona i nazwiska innych zaangażowanych kierowców)*
Marka/Model pojazdu*
Uszkodzone części*
Waluta*
Szacowane całkowite odszkodowanie*
Prosimy o poinformowanie nas o aktualnym miejscu pobytu tego pojazdu na wypadek, gdybyśmy chcieli przeprowadzić inspekcję*
Składając ten elektroniczny formularz roszczenia, ja / my oświadczamy, że powyższe oświadczenia i dane są prawdziwe i kompletne zgodnie z naszą / moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oraz że żadne istotne fakty nie zostały zataiure, przekręcone lub podane błędnie.
Imię*
Pozycja*
Data*