RACE CLAIM MONDIAL - MIS Motorsport

REVENDICATION DE COURSE MONDIALE

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DÉTAILS DE LA RÉCLAMATION
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Heure de l'accident*
Circuit*
Nom du virage sur le circuit*
Le conducteur a-t-il été blessé ?*
- Oui
- Non
Le conducteur a-t-il reçu des soins médicaux ?*
- Oui
- Non
Le pilote est-il susceptible de pouvoir courir dans les quatorze prochains jours ?*
- Oui
- Non
L'accident a-t-il eu lieu pendant*
Conditions météo / État de la piste*
Détails complets de l'accident (y compris les noms des autres conducteurs impliqués le cas échéant)*
Marque et modèle du véhicule*
Pièces endommagées*
Devise*
Dommages et intérêts totaux estimés*
Veuillez nous informer de l'emplacement actuel de ce véhicule au cas où nous souhaiterions effectuer une inspection.*
En soumettant ce formulaire de réclamation électronique, je / nous déclare / déclarons que les déclarations et détails ci-dessus sont vrais et complets au meilleur de ma / notre connaissance et conviction et qu'aucun fait matériel n'a été retenu, déformé ou inexactement déclaré.
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