RICHIESTA DI GARA MONDIALE

RIVENDICAZIONE DELLA GARA MONDIALE

Compila il modulo sottostante

Telefono
Questo campo è a scopo di convalida e deve essere lasciato invariato.
CHI SONO
Nome della squadra (se applicabile)
Nome del conducente*
Primo Ultimo
Telefono*
Cellulare*
Fax
Email*
Indirizzo*
Indirizzo Indirizzo (riga 2) Città CAP / Codice Postale Paese
Numero della polizza*
DETTAGLI DEL SINISTRO
Data dell'incidente*
Ora dell'incidente*
Circuito*
Nome della curva sul circuito*
Il conducente è rimasto ferito?*
- Sì
- No
L'autista ha ricevuto assistenza medica?*
- Sì
- No
È probabile che il pilota riesca a gareggiare entro i prossimi quattordici giorni?*
- Sì
- No
L'incidente è avvenuto durante*
Condizioni meteorologiche/Superficie della pista*
Dettagli completi dell'incidente (inclusi i nomi degli altri conducenti coinvolti, se applicabile)*
Marca/Modello del veicolo*
Parti danneggiate*
Valuta*
Danni totali stimati*
Vi preghiamo di comunicarci l'attuale posizione di questo veicolo nel caso in cui desiderassimo effettuare un'ispezione*
Nel presentare questo modulo di rimborso elettronico, dichiaro/dichiariamo che le suddette affermazioni e i dettagli sono veri e completi al meglio della mia/nostra conoscenza e convinzione e che nessun fatto materiale è stato trattenuto, travisato o erroneamente dichiarato.
Nome*
Posizione*
Data*