WELTWEITER RENNUNFALLSCHADEN

WELTWEITER RENNEN-ANSPRUCH

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ÜBER MICH
Teamname (falls zutreffend)
Name des Fahrers*
Vorname Nachname
Telefon*
Mobil*
Fax
E-Mail*
Adresse*
Anschrift Anschrift Zusatz Stadt PLZ Land
Versicherungsnummer*
SCHADENDETAILS
UnfallDatum*
Unfallzeitpunkt*
Schaltkreis*
Name der Kurve auf der Rennstrecke*
Wurde der Fahrer verletzt?*
- Ja
- Nein
Hat der Fahrer medizinische Versorgung erhalten?*
- Ja
- Nein
Wird der Fahrer voraussichtlich innerhalb der nächsten vierzehn Tage fahren können?*
- Ja
- Nein
War der Unfall während*
Wetterbedingungen / Streckenoberfläche*
Vollständige Details zum Unfall (einschließlich der Namen der beteiligten Fahrer, falls zutreffend)*
Marke/Modell des Fahrzeugs*
Beschädigte Teile*
Währung*
Geschätzter Gesamtschaden*
Bitte informieren Sie uns über den aktuellen Standort dieses Fahrzeugs, falls wir eine Inspektion durchführen möchten.*
Mit der Einreichung dieses elektronischen Schadensformulars erkläre ich / erklären wir, dass die vorstehenden Angaben und Einzelheiten nach bestem Wissen und Gewissen wahr und vollständig sind und dass keine wesentlichen Tatsachen verschwiegen, falsch dargestellt oder unrichtig angegeben wurden.
Name*
Position*
Datum*